Le ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle


Le ganglion sentinelleContraception hormonale

HISTORIQUE :

  • C’est CABANAS qui en 1977 a utilisé une lymphographie pour rechercher le ganglion sentinelle dans le cancer de la verge ;
  • En 1992 MORTON identifie le ganglion sentinelle dans près de 80 % de 237 patients présentant un mélanome malin ;
  • En 1993-1994, KRAY et GULIANO publient les premières séries concernant le cancer du sein.

Le concept de ganglion sentinelle implique que l’envahissement ganglionnaire atteint le premier relais de la chaine axillaire (niveau de BERG) du bas vers le haut avant d’envahir les autres relais ganglionnaires.

LES INDICATIONS :

Après 12 ans de pratique dans le traitement du cancer du sein, la technique du ganglion sentinelle, dont l’objectif est de réduire la place du curage axillaire, a été validée.

Selon les recommandations de SAINT PAUL DE VENCE (2005), la recherche du ganglion sentinelle est indiquée en cas de :

  • Cancer infiltrant de taille inférieure à 2 cm, sans ganglion axillaire palpable,
  • Cette technique est validée dans les limites du traitement conservateur du cancer du sein (tumorectomie du sein pour lésion mammaire de petite taille).

Ces indications ont été réévaluées en 2009 : la pratique de la recherche du ganglion sentinelle est possible dans :

  • les cancers in situ de haut grade, 
  • les cancers in situ dont la taille est supérieure à 2 cm,
  • en cas de mastectomie.

LES CONTRE INDICATIONS :

Il n’est pas justifié de rechercher le ganglion sentinelle en cas de :

  • Envahissement clinique du creux axillaire,
  • Lésion tumorale de grande taille, qui justifie, soit une chimiothérapie préalable, soit une mastectomie,
  • Tumeur du sein inflammatoire,
  • Tumeur du sein multifocale,
  • Prothèse mammaire,
  • Traitement chimiothérapie néo-adjuvante préalable à une intervention chirurgicale.

COMMENT IDENTIFIER ET PRELEVER LE GANGLION SENTINELLE :

Les meilleurs taux d’identification sont obtenus après double détection :
- Détection isotopique : injection sous cutanée de particules marquées (Tc) la veille de l’opération ;
- Injection sous cutanée péri-aréolaire de bleu patent 10 minutes avant l’opération.
Il est recommandé de pratiquer l’exérèse du G.S. avant la tumorectomie.

LES ANALYSES HISTOLOGIQUES :

Le ganglion sentinelle est retrouvé métastatique dans 25 à 30 % des cas.
3 techniques sont réalisées :
- cytologique
- histologique sur coupes congelées ou après inclusion en paraffine
- immuno-histochimie (IHC) et moléculaire
Le groupe de SAINT PAUL DE VENCE  recommandait en 2005 la pratique de coupes sériées et une étude IHC pour faire le diagnostic de ganglion sentinelle envahi.

TROIS TYPES DE METASTASES SONT DEFINIS :

1/ Les macro-métastases supérieures à 2 mm (p.N1) : 50 % de GNS positives.
2/ Les cellules tumorales isolées (CTI).
Seules ou groupées en petits amas, < à 0,2 mm, identifiées par IHC, pN0 (i+).Il n’y a pas de certitude sur leur valeur pronostique défavorable, elles sont considérées comme N- pour la thérapeutique adjuvante.
3/ Les micro-métastases : 0,2 à 2 mm (pN1mi)

On note dans ces cas 13 à 18 % de G.N.S. positives

Deux questions se posent :
- quelle est leur signification pronostique ?
- faut-il compléter le curage axillaire ?

D’autres éléments dans le cadre des micro-métastases sont à prendre en compte comme facteurs de risques :

  • taille de la tumeur,
  • taille de la métastase ganglionnaire,
  • présence d’embol,

La tendance actuelle est que le curage axillaire n’a pas d’impact sur la survie ou le risque de récidive locale.

LES FAUX NEGATIFS :

Le faux négatif est défini par la situation où le ganglion sentinelle est négatif et le reste du curage axillaire envahi.

  • Taux rapporté entre 5 à 9 %, mais il y a peu d’essais randomisés avec plus de 1000 cas
  • En sélectionnant une population à risque faible d’atteinte ganglionnaire, on réduit le risque de sous-traiter à environ 0,6.

L’étude de HOUVENAGUEL sur 1636 patientes (en se basant sur un taux de faux négatif de 5 %).
Le risque de ne pas prescrire une chimiothérapie est de :

  • 0,14 % pour les pré-ménopausées,
  • 0,093 % pour les ménopausées.

D’autres études estiment 0,3 à 1 % le risque de récidive axillaire.

CONCLUSION

La recherche du ganglion sentinelle dans les cancers du sein de petite taille et sans ganglion axillaire palpable cliniquement (classification T1N0) est devenue un standard en remplacement du curage axillaire.
Sa technique nécessite une courbe d’apprentissage pour atteindre un taux d’identification de 95 % et un taux de faux négatif de 10 %
La stadification ganglionnaire qui en découle doit s’intégrer dans une stratégie pluri-disciplinaire basée sur le pronostic et les avantages des traitements adjuvants.

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